×

Anatomicky podmíněné poruchy

Poruchy ženského pohlavního ústrojí jsou mnohem častější než poruchy u mužů. Obzvláště to platí pro infekce a zánětlivé stavy, protože s ohledem na svou stavbu je ženský pohlavní trakt mnohem více náchylný k usazení patogenních mikroorganismů.

Vnější genitálie a pochva

Záněty vnějších genitálií a pochvy jsou velmi běžné infekce. Častěji jsou vyvolány kvasinkami nebo parazity než bakteriemi, protože většina baktérií v kyselém prostředí pochvy není schopna přežít. Bakterie napadají pochvu, když zde stoupne pH a prostředí v pochvě se stane méně kyselým.

Pohlavně přenosné nemoci (STDs), jako např. kapavka, mohou způsobit neplodnost. Kapavka (gonorhea) je bakteriální infekce pochvy, která se může rozšířit i do dělohy a vejcovodů. Jiné pohlavně přenosné nemoci jsou způsobeny chlamydiemi, velmi malými bakteriemi, které mají mnoho společného s viry. Stále častěji se objevují jako důležitá příčina tzv. nespecifické urethritidy (zánětu močové trubice), která může vést i k výtoku z pochvy. Syfilis je vážná, ale naštěstí vzácná bakteriální pohlavně přenosná nemoc, která může být přenesena i na vyvíjející se plod. Neléčená syfilitis způsobuje neplodnost a může být i smrtelná. Herpetické viry mohou napadnout vulvu a způsobit zde tzv. herpes genitalis.

Rakovina vulvy zodpovídá za asi 5% všech zhoubných gynekologických nádorů. Vyskytuje se obvykle v pokročilém věku a má podobu malého vřídku nebo zrnka. Rakovina pochvy je velmi vzácná.

Děložní hrdlo

Přerůstání vnitřní výstelky děložního hrdla (endocervix) přes zevní povrch hrdla (ektocervix) je běžnou poruchou, která se nazývá ektropium. Protože endocervix produkuje hlen, může docházet k výtoku z pochvy. Tento stav je léčen ošetřením pomocí laseru nebo elektrokoagulací (koagulací tkáně elektrickým proudem).

Rakovina děložního hrdla je jedním z nejčastěji se vyskytujících zhoubných bujení u žen. Přestože může být i ve svých časných stadiích snadno rozpoznán, pokud je ženě vyšetřen výtěr z hrdla dělohy, zůstává stále často i smrtelným onemocněním. Rakovina hrdla má tendenci prorůstat do okolí, ale zůstává poměrně dlouho omezena na pohlavní ústrojí. Existuje podezření, že herpetické a HIV (AIDS) infekce se mohou podílet na vzniku rakoviny hrdla. Někteří odborníci obviňují z vyvolávání tohoto nádoru i pohlavně přenosné nemoci jako takové, protože tato rakovina se velmi často vyskytuje u jedinců vedoucích promiskuitní život s častým střídáním partnerů.

Děloha

Infekce dělohy(endometritis)jsou během reprodukčního věků vzácné, protože děloha je chráněna proti infekci kyselým prostředím v pochvě a přítomností hlenu v krčku dělohy. Většina infekcí totiž do dělohy proniká vzestupně z pochvy. Porod nebo potrat, chirurgické výkony nebo zavedení nitroděložního antikoncepčního tělíska jsou situace, při kterých je riziko infekce dělohy zvýšené.

Nedostatek progesteronuv druhé polovině menstruačního cyklu může způsobit krvácení mimo cyklus nebo silnou menstruaci (menorhea). Tento stav obvykle dobře reaguje na cyklické podávání progesteronu.

Nezhoubné nádory vycházející z hladkého svalstva dělohy (tzv. myomy) se vyskytují až u 25% žen. Jsou obvykle vícečetné s velikostí až do 10 i více centimetrů, ale často nedělají žádné obtíže. Nejobvyklejším příznakem je menorhagie, která vzniká proto, že povrch endometria je přítomností myomů výrazně zvětšen a také proto, že myomy zabraňují děloze ve svalových stazích, které se na snížení krvácení podílejí. Pokud se myomy tlačí do děložní dutiny, mohou vyvolat častější potraty. Odstranit je lze chirurgickým zákrokem.

Rakovina endometria je třetí nejčastější gynekologickou rakovinou. Vyskytuje se obvykle u žen ve věku vyšším, než je 55 let. Nejčasnějším příznakem je krvácení, a každé krvácení z pochvy s neznámou příčinou musí být důkladně vyšetřeno. Rakovina dělohy se nejprve šíří dělohou, pak metastazuje do vzdálených orgánů. Léčí se operačním odstraněním dělohy a případně ozařováním při šíření na orgány pánve nebo chemoterapií, pokud nádor metastázuje i do dalších orgánů mimo pánev.

Vejcovody

Vejcovodymají jemnou strukturu a průsvit jen několik mm. V důsledku toho může dojít snadno k jejich zablokování, které může nastat jako důsledek jizvení po prodělané infekci nebo po chirurgickém zákroku nebo jako důsledek vazivových srůstů, které brání vejcovodům v pohybu nebo je deformují.

Zánětlivá onemocnění pánve (PID) , která jsou způsobena mikroorganismy přenášenými pohlavním stykem (chlamydie, původci kapavky aj.) jsou nečastější příčinou tubární sterility (neplodnosti z příčin lokalizovaných ve vejcovodech). PID jsou také příčinou 2-8 násobného zvýšení rizika mimoděložního těhotenství. Studie zaměřené na tento problém ukazují, že každá epizoda pánevní infekce znamená nejméně 10% navýšení rizika následné tubární neplodnosti, a to nezávisle na tom, který mikrob infekci vyvolal. Každá další infekce přidává k tomuto riziku dalších 10%.

Porovnání normálního a zánětlivě změněného vejcovodu

Zatímco kapavka zůstává nejčastější příčinou PID, infekce vyvolané chlamydiemi jsou stále častější a nyní jsou druhé v pořadí četnosti. Tři ze čtyř žen s tubární neplodností mají z krve zjistitelné známky prodělané chlamydiové infekce, zatímco u plodných žen je to jen jeden ze čtyř případů. Opakovaným působením mikrobů je ve vejcovodech poškozena sliznice, vznikají srůsty a uzávěry vejcovodů. Je možné, že se chlamydiové infekce vyskytují častěji také díky tomu, že nejsou citlivé na běžná antibiotika používaná k léčbě kapavky a mohou se šířit až do okamžiku, než je nasazena správná léčba.

Prodělaná salpingitis (zánět vejcovodů) je spojena s nejvyšším relativním rizikem následné neplodnosti. Přibližně jedna třetina žen vyšetřovaná pro neplodnost vykazuje příznaky, které ukazují na abnormality dělohy nebo vejcovodů jako příčinu neplodnosti. Neprůchodné nebo poškozené vejcovody omezují plodnost tím, že zabraňují spermiím dostat se k vajíčku nebo brání vajíčku dostat se do dělohy.

Tubární sterilita může také vzniknout následkem infekčních potratů, poporodních infekcí dělohy, zánětů pobřišnice nebo nitrobřišních chirurgických výkonů. Zatímco nekomplikované odstranění slepého střeva nezvyšuje riziko neplodnosti, prasklé slepé střevo toto riziko zvyšuje 5x.

Tubární sterilita může být někdy léčena chirurgicky, ale pokud to není možné, může být řešením umělé oplodnění – tzv. in vitro fertilizace, . Chirurgický zákrok je poměrně náročný výkon, vyžadující celkovou anestezii a trvající až několik hodin. Často je používán operační mikroskop. Zákrok je úspěšný asi u 45% pacientů, pokud je neprůchodné místo na té části vejcovodu, která přiléhá k děloze. Úspěšnost na opačném (ovariálním) konci vejcovodů je asi jen 20-25%. Po většině těchto zákroků existuje zvýšené riziko mimoděložního těhotenství.

U malé skupiny pacientek je neplodnost způsobena abnormalitami dělohy, jako jsou vrozené změny dělohy, srůsty nebo nezhoubné nádory . Malé procento je léčitelné chirurgickým zákrokem.

Vaječníky

Nejčastějšími poruchami vaječníků jsou nádory. Jsou to buď pevné nádory nebo cysty vyplněné tekutinou. Naprostá většina (94%) těchto nádorů je nezhoubných, jsou to cysty, cystoadenomy, teratomy, fibromy. Tyto nádory mohou dorůst do velikých rozměrů a bývají vyšetřitelné i pohmatem nebo jsou dokonce viditelné přes stěnu břišní. Léčba je chirurgická a operují se ty nádory, které působí obtíže tlakem na okolní orgány atd.

Asi 6% nádorů vaječníků jsou nádory zhoubné, karcinomy. Většina z nich dlouhou dobu nevyvolává obtíže, dokud nezačnou utlačovat nebo blokovat okolní orgány, jako např. vývodné močové cesty. To je důvod, proč tyto nádory častěji vedou k úmrtí pacientky než karcinom endometria nebo krčku děložního, a to i přes to, že jsou mnohem vzácnější. Zhoubné nádory se léčí operačním odstraněním a chemoterapií. Bylo prokázáno, že užívání antikoncepčních tablet dokonce i po relativně krátkou dobu snižuje riziko onemocnění karcinomem vaječníků.

Další běžnou ovariální poruchou je syndrom polycystických ovarií (PCOS).

Endometrióza

Endometrióza je poměrně častou poruchou, při které dochází k přerůstání děložní výstelky a jejímu usídlení i mimo dělohu. Ostrůvky endometria se tak dostávají na vaječníky i jiné orgány pánevní dutiny a mohou způsobit neplodnost. U mnoha žen probíhá tato porucha nekomplikovaně a často vůbec nepoznána a tyto ženy normálně otěhotní. Příčina endometriózy není známa, někdy se uvádí, že se jedná o poruchu tvorby cév (angiogeneze). Endometrium postižených žen má větší aktivitu v tvorbě cév než endometrium normální.

Endometrióza může zhoršovat plodnost ponejvíce mechanicky: srůsty v malé pánvi mohou poškodit průchodnost vejcovodů, zalomit je zachycením do jizvy nebo narušit jejich stěnu. Následující obrázek popisuje místa, kde se endometrióza běžně vyskytuje.

Typy endometriózy

Pro klasifikaci endometriózy existuje více odlišných schémat. K nejčastěji užívaným patří klasifikace podle Americké společnosti pro plodnost, která rozděluje endometriózu do 4 stupňů: minimální, lehká, střední a těžká podle rozsahu přerůstání endometria a podle stupně jizevnatých změn a srůstů.

Endometrióza se může projevovat silným krvácením při menstruaci, která bývá prodloužená a bolestivá. Neplatí však obvykle závislost, že čím větší je rozsah poškození, tím těžší jsou uvedené příznaky, některé pacientky nemají žádné příznaky i při velmi rozsáhlé endometrióze. Léčba záleží na tíži onemocnění, na tom, jestli způsobuje neplodnost a jaké vyvolává obtíže. Existuje více léčebných režimů, spočívajících jak v chirurgickém zákroku, tak v podávání léků.

Léčba endometriózy

  • Pokud je pacientka neplodná následkem těžké endometriózy, je většinou nezbytná chirurgická léčba. Ta má za cíl odstranit ostrůvky endometriální tkáně a odstranit volné srůsty. S oblibou je v poslední době k tomuto účelu používán laser, jeho použití však vyžaduje speciální a drahé vybavení. Jeho výhodou je velmi jemné a precizní působení na tkáně a také riziko následných srůstů je omezeno. Pokud je chirurgický zákrok (jakéhokoli typu) úspěšný, je otěhotnění možné už v průběhu několika týdnů po operaci.
  • Pokud je pacientka neplodná, ale endometrióza je lehká až střední, je obvykle nejprve doporučována kůra podávání léků před eventuální operací. Ostrůvky endometriální tkáně mimo dělohu jsou také závislé na hormonálním řízení, léčba proto spočívá v potlačení sekrece hormonů po dobu až šesti měsíců. Používané léky jsou tzv. GnRH analoga. Během této léčby endometrióza vymizí, bohužel zároveň je po dobu léčby potlačena i plodnost. Hlavním problémem této terapie je její délka (to vadí zvlášť u starších neplodných pacientek) a také přítomnost určitých příznaků, které se podobají příznakům menopauzy.
  • U neplodných žen s těžkou endometriózou, které nereagují na podávání léků a u kterých nelze použít chirurgické řešení, může být ideální volbou použití technik asistované reprodukce, např. superovulace, intrauterinní inseminace (IUI), přímý vstřik spermatu do dělohy) nebo in- vitro fertilizace (IVF, mimotělní oplodnění). Endometrióza je poměrně častou poruchou, při které dochází k přerůstání děložní výstelky a jejímu usídlení i mimo dělohu. Ostrůvky endometria se tak dostávají na vaječníky i jiné orgány pánevní dutiny a mohou způsobit neplodnost. U mnoha žen probíhá tato porucha nekomplikovaně a často vůbec nepoznána a tyto ženy normálně otěhotní. Příčina endometriózy není známa, někdy se uvádí, že se jedná o poruchu tvorby cév (angiogeneze). Endometrium postižených žen má větší aktivitu v tvorbě cév než endometrium normální.